Бланк заявки для проведения лабораторных испытаний
В Испытательный центр Государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан «Республиканская ветеринарная лаборатория». Регистрационный № № RA.RU.21ПХ38
367020, г. Махачкала, ул. Дахадаева, 88
Тел/факс: (8722) 68-06-35. E-mail: dagrvl45@mail.ru
ЗАЯВКА №________
на проведение исследований (испытаний)
образцов (проб) продукции
от «___» _____________20__г.
Заявитель_________________________________________________________________________
Наименование заявителя, изготовителя
__________________________________________________________________________________
Адрес почтовый:___________________________________________________________________
Адрес фактический:_________________________________________________________________
В лице: __________________________________________________________________________________
Должность представителя заявителя, изготовителя, инициалы, фамилия
Телефон:________________________ Факс:________________ E-mail:______________________
Просит провести исследования (испытания): ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наименование продукции, ОКП, ТН ВЭД, НД на продукцию
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Количество партии: ____________________ Дата изготовления: _____________________________
Количество пробы: ___________________ Вид упаковки:________________________________
Образец продукции отобран по: ________________________________________________________________
(НД на метод (ы) отбор проб)
Контрольный образец: _________________________________________________________________________
(имеется /отсутствует)
Условия доставки образцов: _________________________________________________________
Возврат проб, тары_________________________________________________________________________
(требуется / не требуется)
Оригинал протокола испытаний (экспертизы исследования) ____________________________________
(выдать на
руки, отправить по факсу/по электронной почте и т.п.)
Расчет за оказанные услуги: ________________________________________________________________
(наличный/
безналичный)
Заявитель _____________ _____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
М.П.