Бланк заявки на проведение исследований СКАЧАТЬ

В Испытательный центр Государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан «Республиканская ветеринарная лаборатория». Регистрационный № № RA.RU.21ПХ38
367020, г. Махачкала, ул. Дахадаева, 88
Тел/факс: (8722) 68-06-35. E-mail: dagrvl45@mail.ru

ЗАЯВКА №________
на проведение исследований (испытаний)
образцов (проб) продукции

от «___» _____________20__г.

Заявитель_________________________________________________________________________
Наименование заявителя, изготовителя
__________________________________________________________________________________

Адрес почтовый:___________________________________________________________________

Адрес фактический:_________________________________________________________________

В лице: __________________________________________________________________________________
Должность представителя заявителя, изготовителя, инициалы, фамилия

Телефон:________________________ Факс:________________ E-mail:______________________

Просит провести исследования (испытания): ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наименование продукции, ОКП, ТН ВЭД, НД на продукцию
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Количество партии: ____________________ Дата изготовления: _____________________________

Количество пробы: ___________________ Вид упаковки:________________________________

Образец продукции отобран по: ________________________________________________________________
(НД на метод (ы) отбор проб)
Контрольный образец: _________________________________________________________________________
(имеется /отсутствует)
Условия доставки образцов: _________________________________________________________

Возврат проб, тары_________________________________________________________________________
(требуется / не требуется)
Оригинал протокола испытаний (экспертизы исследования) ____________________________________
(выдать на руки, отправить по факсу/по электронной почте и т.п.)

Расчет за оказанные услуги: ________________________________________________________________
(наличный/ безналичный)

Заявитель _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.